关于更年期,污名化背后的误解、悖论和诊疗困境

关于更年期,污名化背后的误解、悖论和诊疗困境

*本文为「三联生活周刊」原创内容

因为长期的污名化和认知不足,人们将更年期和更年期综合征混为一谈,使得很多女性既无法坦然面对更年期,也没能正确认识更年期综合征。

而在医学界,一个当前境况的悖论是,一方面,不少医生认为,更年期为什么需要治,过两年不就好了?另一方面,患者虽然普遍存在,但就医意愿低下,一些地方如果真的开设更年期门诊,可能也没有多少病人。

记者 | 彭丽

编辑|王海燕

更年期综合征:一种身心疾病

张和是在停经一段时间后发现自己身上的变化的。2020年底,她49岁,月经断了三个月后,估计自己应该是更年期到了,于是去医院做了常规的全套妇科检查。最后,医生确认,张和确实进入了更年期。

大家都说,进入更年期,情绪起伏会更大,于是张和开始留心,自己也会这样吗?观察了很久,她发现,一开始,自己情绪倒没什么变化,失眠却变得很严重,比如11点睡觉,凌晨3、4点醒来是常有的事,最夸张的一次,11点睡,12点就醒了,一直睁眼到天亮。

《金婚》剧照

《金婚》剧照

过了大半年,传说中的脾气暴躁也来了。张和是一名高中语文老师,以前是学生眼里脾气很好的那类老师,说话温柔和善,课堂上有人讲小话,打瞌睡,她一般只是盯一盯,还不行才说一顿,最严厉也就是揪人起来站一站。

但这两年,哪怕只是看到学生在课堂上左顾右盼,张和的火也会一下蹿上来,恨不得把手里的书砸过去。情绪问题她还会尽力控制,更糟糕的是健忘。去年张和带的是高三,班上的学生都带了两年多,却常常在叫学生起来回答完问题后,指着学生想不起名字,“好像断电一样,脑中一片空白,然后突然一下又好了”。教了21年书,以前从未出现过这种情况,张和感到很慌张。

因为高三每周固定要上16节课,加上补习,可能会有20~22节,去年张和感到压力格外大,再遇上身体频频报错,她甚至偷偷想过,再这样下去,以后还能教书吗?

张和的恐慌还来自身体其他部分的缓慢变化,比如膝盖,她家住5楼,以前轻轻松松就爬上去,现在稍微爬快一点,膝盖就开始痛。而且即使在夏天,她也总感觉小腿凉,走路偶尔还发软,所以已经两年没有穿过露腿的裙子了。此外,张和这两年的汗还格外多,并且是透湿衣服,打湿头发那种,气温低时也会出,也出一下又立马褪下去,再出,再褪下去。有时半夜张和突然惊醒,发现自己又出了一身汗。

在此之前,张和对更年期的认知只有两个:停经和爱生气,直到经历身体发生变化,她才去网上查资料,线下问医生,发现自己这些症状,全是典型的更年期综合征。

所谓更年期综合征,北京协和医院妇产科主任医师陈蓉教授对本刊解释,指的是女性卵巢功能自然衰退,分泌的性激素水平波动性下降后,在女性全身各主要系统中出现一系列的症状。

医学上,另有一个概念与更年期相近,即围绝经期,分为绝经过渡期和绝经后一年。但因为更年期症状,有时会先于月经改变出现,有时又在绝经后数年才开始,因此相比概念复杂,但指标相对明确的围绝经期,更年期的意涵又更丰富一些。

与大众印象里简单的情绪暴躁不同,现代医学已经发现了一百多种与更年期综合征相关的症状,如张和经历的睡眠障碍,记忆力下降,脾气暴躁,潮热出汗,骨关节疼痛,甚至包括阴道干涩、高血压、假性心绞痛等等,都是其中代表。用陈蓉的话说,“更年期综合征是一种典型的身心疾病。”

《伦敦生活》剧照

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虽然并非所有经历过更年期的人都会出现上述症状,但陈蓉说,超过80%的更年期女性,的确会出现一种或多种更年期症状,其中近一半的女性达到中度、重度。有的人更年期可能只需要一两年,有的人则持续长达十年。

而与广泛的发病程度相对的是,人们对女性更年期的生理过程认知极为不足,出现相关症状的女性就医率相当低下。比如2020年,上海妇幼保健中心杜莉等人对上海某社区3147名40-60岁的女性就更年期症状的就医行为进行调查,数据显示,只有大概四分之一的女性会走进医院看病,剩下的女性都在沉默中忍耐。在这个比例背后,根据国家统计局数据,2020年,我国处于45-54岁的妇女有9800多万人。

去不去医院看病

陈蓉的另一个身份是中华医学会妇产科学分会绝经学组副组长,专攻妇科内分泌领域已经19年了。她曾经遇到一位患者,52岁,已绝经两年,因为早上起来手关节有点僵,到北京协和医院风湿免疫科就诊,医生做完检查后,确认她不是器质性的疾病,并按经验判断,与更年期综合征有关,建议她转诊妇科内分泌科,并且帮这位病人挂了当天上午同一诊疗时段内陈蓉的号。

陈蓉说,她明显能感觉到,病人走进诊室时,因为等待了一个多小时,已经有些不耐烦,被告知自己可能是更年期综合征后,不耐烦更是变成了抗拒,一直到离开都没有接受陈蓉的诊疗建议。

作为绝经医学领域的顶尖专家,陈蓉对这种情况并不陌生。“在踏入我的诊室前,哪怕只是对更年期有一丁点了解,都会更容易接受我的诊疗建议。如果她压根没有心理预期,我突然跟她说她到了更年期,她往往很难接受”,陈蓉说。

在陈蓉看来,这是因为在大众眼里,更年期往往代表着歇斯底里和衰老,是一个骂人的词语,因此很多女本能地抗拒这一说法。但实际上,陈蓉希望强调,作为一个自然而然的生命阶段,绝大多数女性都会在45-55岁之间经历更年期,部分女性可能早在40岁出头,就进入更年期了。而进入更年期的女性,其情绪变化,也不止有暴躁、抑郁一类的负面情绪,还可能有更加平和的正向变化。

关于更年期,污名化背后的误解、悖论和诊疗困境

陈蓉希望人们认识到,和人要长大,就要经过青春期一样,人要长寿,也必然经历更年期,因此更年期应该是一个中性词,而需要治疗的,只是更年期综合症。不过正因为人们将更年期和更年期综合征混为一谈,使得很多女性既无法坦然面对更年期,也没能正确认识更年期综合征。

在陈蓉多年的接诊经验里,有更年期综合征的女性就诊,第一原因是睡眠障碍,这并非因为睡眠问题最普遍,而是睡不着觉,尤其使人忍无可忍。她遇到的最严重的病人,曾三天三夜无法睡觉,请求使用麻醉药缓解痛苦。

根据陈蓉的临床经验,一些人的睡眠状态并非一开始就如此严重,而是“睡眠不好可能引起潮热出汗,一潮热出汗,更睡不着,更难受,看哪都不舒服。包括记忆力下降,情绪也会受影响,这些症状交织在一起,互为因果,才形成了恶性循环”。而这种恶性循环的起点,往往来自人们对更年期综合征认知的一个常见误区:忍忍就过去了,不选择就医。

《了解的不多也无妨,是一家人》剧照

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陈蓉接诊的患者中,有人因为没有注意到钙的流失,患上较为严重的骨质疏松症;有人因为阴道干涩长期不适,夫妻生活产生嫌隙;还有人因为长期的严重失眠和情绪障碍陷入极度抑郁状态的。正是在见到如此多的严重病例后,陈蓉建议,“只要你有不舒服的地方,并且这个不舒服影响了日常生活或工作,你就应该来看病”。

而看病的一个难题是,更年期综合征的根本原因在于,女性体内雌激素减少,进而通过几乎遍布患者全身所有组织和器官的受体,引发多种症状。因此要对更年期综合征进行系统诊疗,目前最合适的科室是挂号内分泌科。

但正因为雌激素的影响是牵一发而动全身,更年期症状也复杂多样,可能是头痛、关节痛,也可能是失眠、情绪起伏大,很难有患者一开始就意识到,应该到内分泌科室挂号。上文提到的上海某社区调查数据显示,选择对更年期综合征进行就医治疗的女性中,39.43%去了内科,22.17%去了妇产科,还有42.93%去了其他科室。

陈蓉说,她接手的病人中,从其他科室或医院转诊过来的比例占10%~15%,其中心血管科、骨科,甚至变态反应科(过敏科)等临床经验较为丰富的医生,经常会向她转诊病人。也就是说其他专科医生拥有一定的更年期综合征知识极为重要,但因为这个学科在中国发展时间短,属于新兴学科,有相关经验的医生实际并不多。

陈蓉曾接诊过一位病人,至今印象深刻。她记得,这位病人有严重的常见更年期综合征症状,包括乏力虚弱,体重减轻、潮热出汗,睡眠质量差,记忆力减退等。生病之前,她靠体力劳动为生,生病之后没办法干活,和丈夫关系变得很差。来到陈蓉的诊室之前,这名患者已经看了很多医生,吃了很多药,但始终没有找到疾病根源,都不见效果。

《实习医生格蕾》剧照

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最后,患者的高龄父亲掏了2万块钱,帮女儿北上看病,挂了陈蓉的特需号。在陈蓉的诊疗下,这个病人身体慢慢恢复更年期之前的水平,每月医药费不过一百多元。陈蓉说,了解情况后,她特别替患者心疼钱,也忍不住设想,如果当地就有好的专科医生,这位患者也许不必被折磨两年,更不必年迈父亲掏钱就医。

在陈蓉看来,这可能是一个当前境况的悖论,一方面,不少医生认为,更年期为什么要治,过两年就好了;另一方面,患者虽然普遍存在,但就医意愿低,一些地方如果真的开设更年期门诊,可能也没有多少病人。

更年期综合征的治疗难题

因为膝盖不适、小腿发软,张和曾去骨科门诊看过病,一系列检查后,医生并未发现任何症状,只能向她解释,年龄到了,身体机能下降,不需要特别治疗,连片子都没让她拍。但日常生活中,爬楼、走路、吹风时,张和还是感觉痛,除了按时吃钙片,没有别的办法。

今年夏天,因为出汗实在太多,造成脸、脖子部位的皮肤变得非常粗糙,一碰水就痛,张和在朋友的建议下去看了中医,被诊断为气血两虚,拿了几剂中药。喝药以后,张和的出汗症状并没有缓解,她在心里也接受这一现实,“可能这个东西就是治不好,毕竟我身边很多朋友也是这样的。”

受限于医生的认知与水平以及病人的接受程度,陈蓉说,针对更年期综合征,目前在中国的主要治疗方法包括中药疗理,甚至正念、冥想等。星状神经节阻滞也是常见的治疗方式之一,即通过局部注射麻醉药,阻断所支配区域的交感活动,从而改善交感神经过度兴奋引起的循环障碍、痛觉过敏、异常出汗等。

而在国际上,目前针对更年期综合征的主流治疗方法还包括绝经激素治疗,即以补充雌激素为核心的综合疗法。这一疗法起源于上世纪40年代,因效果显著,在当时就迎来第一个应用高潮,但到了上世纪70年代,数据表明,激素疗法使得子宫内膜癌发病率上升,绝经激素治疗随即迎来低潮。随后医学界发现,在补充雌激素的同时相应添加孕激素,既能保留激素治疗的益处,又能规避新的健康风险,激素疗法才又迎来第二个应用高潮。

到了上世纪90年代,美国一项基于27347名健康绝经后女性的大型研究发现,雌孕激素浸润性乳腺癌的发病率超过了预定标准,绝经激素治疗再次陷入低谷。这项调查的随诊时间后来被延长至20年,截止2020年的随诊结果显示,雌孕激素治疗从数值上增加了乳腺癌发生率,但没有明显增加乳腺癌死亡率;对于切除了子宫,仅使用雌激素治疗的患者,则降低了乳腺癌发生率和死亡率。

绝经激素疗法在本世纪初传入中国,陈蓉也是在这个节点进入妇科内分泌领域的。在陈蓉看来,针对绝经综合征,绝经激素治疗属于系统性的针对病因治疗,也就是大众理解的“治根”治疗。但直到目前,中国的绝经激素治疗还处于初步发展阶段,使用的医生和病人都不多,在各项数据中,都不足接受更年期综合征治疗所有患者的5%。陈蓉说,一方面,这是因为大部分人听到“激素”一词,都有畏惧心理,很难接受;另一方面,绝经激素治疗也存在一定的风险。

风险之一正是来自于对乳腺癌的担心。中国女性的乳腺癌发病比欧美女性要早,40多岁发病率就开始升高了,正好与更年期重合。但陈蓉强调,绝经激素治疗造成乳腺癌的风险并不如人们想象中大。比如美国2022年关于绝经激素治疗的最新指南上就提到,以葡萄酒来类比,激素治疗引发乳腺癌的风险会略高于每天喝一杯葡萄酒,但低于每天喝两杯葡萄酒。

关于乳腺癌,陈蓉提到,“体重过胖,抽烟喝酒,甚至长期的情绪不好,这些都是乳腺癌的高危因素。因此需要首先提醒女性,到这个年龄了要注意筛查乳腺癌;其次,我们要优化药物,降低风险,而不是简单拒绝这种治疗方式。这种简单拒绝可以理解为因噎废食。”

《小欢喜》剧照

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陈蓉提到的优化药物和治疗,实际上涉及人们对绝经激素治疗的另一重现实担忧,即激素治疗的治疗时机、用量都很重要,也并非适用于所有人,必须得在专业医生的指导下进行,医生水平极为关键。“专科医生也要去专门培训,不能想当然。一个普通的妇产科医生,如果没有经过专门的培训,也很难完成绝经激素治疗具体的操作”,陈蓉表示。

中国目前能用好绝经激素治疗的医生并不多,陈蓉认为,培训学习的过程本身并不难,难在绝经激素治疗的发展历程很复杂,很多医生还停留在历史上负面的研究结果中。“我们这个领域发展很快,后面很多证明绝经激素治疗益处的研究不能被大家及时发现、跟进,也容易形成认识误区。”

最后,陈蓉也强调,“绝经激素治疗是治疗更年期综合征的重要手段,但不是唯一手段。治疗更年期综合征需要综合措施,每个人的情况不一样,医生要根据具体情况进行调整”。

特殊的人生阶段

50岁这年对张和来说并不好过,除了自己进入更年期外,她的母亲也患上了梨状肌综合征,右脚不能下地。张和的母亲在医院治疗了两个多月后,腿已经可以走路,但还是经常无来由发麻,加上腰椎不太好,只能接受张和父亲的照顾。张和如今每个星期去看看父母,“老人身体不太好,情绪也就不好,看着挺可怜,但我也没有办法”。

父母以外,家庭生活也让她感到疲惫,比如经常和丈夫吵架,需要照顾读高三的女儿。女儿和她吵架时,女儿总抱怨张和“更年期”到了,对她发泄情绪。张和感到冤枉,“其实不是的,是我说太多次她不听,我生气了。”

关于更年期,污名化背后的误解、悖论和诊疗困境

张和还发现,以前哪怕手头钱不多,也不觉得有负担,因为反正上班有工资,但现在,她忍不住会想,再干不了几年了,要考虑养老,钱也不敢花了。最重要的是,她常常对一些事感到无能为力,觉得没有改变的机会了。“这两年,一下就觉得自己老了。一算,已经50了,后头的日子不好过了。”张和轻轻地说。

在陈蓉看来,张和的这种状态很普遍,“很多女性一直受的都是比较传统的利他教育,要去帮助家庭、帮助丈夫、帮助孩子,为他们付出。也就是说,更多的时候,我们是按照别人的期望和社会的期望在往前走。”但到了这个年龄段,陈蓉觉得,更年期带来变化,恰恰是在提醒女性,要把目光转回自己身上,怎样把现有的生活变得更好,才有能量去辐射他人。

《请回答1988》剧照

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以更年期综合征的治疗为例, “治疗是一个综合措施,女性自己积极地应对也很重要,甚至你对更年期这个问题的认知,都会影响疗效。能做的事情有很多,比如健康饮食、多运动、保持体重,找到调节心情的办法。如果能活到80岁,其实后面还有30年的人生要继续。”

(文中张和为化名。感谢上海长海医院顾仲毅医生对本文提供的帮助。)

参考资料:

《更好更年期》,陈蓉,2022

Menopausal Symptoms and Perimenopausal Healthcare-Seeking Behavior in Women Aged 40–60 Years: A Community-Based Cross-Sectional Survey in Shanghai, China,Li Du , Biao Xu , Cheng Huang , Liping Zhu , and Na He , 2020

排版、审核:小风

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